ESTIMATE BUILDER

Person creating this estimate:
Patient Name:
Patient ID:

Consult fee  
Pathology

In-house blood tests                                                                                     
   DefinitelyMaybe 
   DefinitelyMaybe 
   DefinitelyMaybe 
   DefinitelyMaybe 
    
External blood tests                                                                                                                                
   Definitely Maybe   
   Definitely Maybe  
   Definitely Maybe  
   Definitely Maybe  
 
Stimulation tets
  Definitely Maybe
  Definitely Maybe
 
Urine & faecal tests (in house & external)
   Definitely Maybe
  Definitely Maybe
  Definitely Maybe
  Definitely Maybe
  
Cytology & microbiology                                                                                        
   Definitely Maybe    
  Definitely Maybe 
  Definitely Maybe 
  Definitely Maybe 
 
Histology
  Definitely Maybe
  Definitely Maybe
  Definitely Maybe
  Definitely Maybe 
Imaging
 Radiology & Fluoroscopy                                                                                                                        
      Definitely  Maybe    
      Definitely  Maybe  
      Definitely  Maybe
Sedation requirement     Definitely   Maybe   

 Radiology/Fluoroscopy external interpretation
      Definitely  Maybe 

 Ultrasound                                                                                                                                 
       Definitely  Maybe   
       Definitely  Maybe         
       Definitely  Maybe                    
 
Ultrasound-guided procedures                                                                                
    Definitely   Maybe 
    Definitely   Maybe    
    Definitely   Maybe    
    Definitely   Maybe
Sedation requirement     Definitely   Maybe

 CT/MRI (under GA)
      Definitely  Maybe 
       Definitely  Maybe 
       Definitely  Maybe 

CT/MRI external interpretation 
     Definitely  Maybe  
     Definitely  Maybe  

Requested turnaround time if external interpretation selected
     Definitely  Maybe  
 
Medicine 
 Other biopsy/miscellaneous procedures                       
   Def Maybe 
   Def Maybe  
   Def Maybe 
   Def Maybe
  Sedation requirement     Definitely   Maybe
 Doppler blood pressure DefMaybe

CGM Freestyle Libre 
DefMaybe
DefMaybe

Endoscopic procedures (under GA)
    Definitely   Maybe
    Definitely   Maybe
    Definitely   Maybe
Tube placements
   Definitely   Maybe
   Definitely   Maybe
   Definitely   Maybe
Sedation requirement     Definitely   Maybe
Surgery 
Minimally invasive
   Definitely   Maybe
   Definitely   Maybe

Orthopoedics joint
   Definitely   Maybe
   Definitely   Maybe

Orthopoedics fracture
   Definitely   Maybe
   Definitely   Maybe

Implant removal 


Soft tissue 
   Definitely   Maybe
   Definitely   Maybe

Neurosurgery
   Definitely   Maybe
   Definitely   Maybe

Oncologic Skin & Flaps/ Punch biopsy/Abscesses/Wound exploration
   Definitely   Maybe
   Definitely   Maybe

Bandage change
 Definitely   Maybe  
Sedation requirement     Definitely   Maybe
 
Hospitalisation or post-op care
 Day stay  
 General hospital                      
 Critical not ventilated                   
 Critical ventilated                                 
 Isolation                                

 Oxygen                                   Definitely   Maybe
 Blood products  PRBC              Definitely   Maybe  
 Blood products  Plasma            Definitely   Maybe
 
 P.I.C.U. (Underwood patients only) - PRESS SAVE FIRST then you can add PICU estimate below

..........................................................................................................................................................................................................
                  
Other comments (PRESS SAVE FIRST then you can add comments):